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帯状疱疹ワクチン接種申請

『帯状疱疹の予防接種についての説明書』をよく読み、ご理解のうえで接種してください。なお、この予防接種は対象者の努力義務はありません。
接種を希望される方は、必要事項を入力して申請してください。

【対象者】
・令和8年3月31日時点で65歳、70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳、100歳、101歳以上の方
・60～64歳でヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害がいがあり、日常生活がほとんど不可能な方
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

接種される方のお名前を入力してください。

接種される方の生年月日を入力してください。

住所（住民票のあるところ）を入力してください。

接種券送付先の住所が住民票の住所と異なる場合は、入力してください。


連絡を取らせていただく場合がありますので、日中繋がりやすい電話番号を入力してください。

接種希望の医療機関を選択してください。

接種希望のワクチンを選択してください。（ビケンは１回、シングリックスは２回接種します。）