ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
フロントページ > 【北広島町】こども予防接種券発行・再発行受付

【北広島町】こども予防接種券発行・再発行受付

北広島町在住のこどもさんの予防接種（ワクチン）接種券及び予診票の発行・再発行を受け付けます。
発行には１週間程度時間を要しますので、お急ぎの方はお手数ですがこども家庭課子育て支援係0826-72-7350まで開庁時間（平日8:30～17:15）にご連絡ください。
また、入力内容について確認が必要な場合はこども家庭課からご連絡させていただきます。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

接種券発行・再発行ご希望の方の氏名を記入してください

接種券発行・再発行ご希望の方の生年月日を記入してください

接種券発行・再発行ご希望の方の性別を選択してください

接種券発行・再発行ご希望の方の住所を記入してください

接種券発行・再発行ご希望の方の保護者の連絡先電話番号を記入してください。※ハイフン不要

Ｑ6 ： 予防接種（ワクチン）の種類 （必須）

接種券発行・再発行ご希望予防接種（ワクチン）の種類を選択してください












発行・再発行の必要なものを選択してください。

郵送または窓口受取のいずれかを選択してください

ワクチンの種類や枚数について、受取希望日時について記入ください。　例：日本脳炎ワクチン２期の接種券とDTワクチンの予診票再発行希望。〇月〇日〇時に窓口に取りに行きます。