○北広島町介護保険施設等監査要綱
平成19年9月26日
告示第107号
北広島町介護保険施設等監査要綱
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の6、第78条の8、第78条の9、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第112条、第113条の2、第114条、第115条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の15、第115条の16、第115条の17、第115条の24、第115条の25及び第115条の26の規定に基づき、介護給付等対象サービスの内容並びに介護給付等に係る費用の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正を図ることを目的とする。
(監査方針)
第2条 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、第6条第1項第3号に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合等(以下「指定基準違反等」という。)において事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを方針とする。
(1) 居宅サービス等
居宅サービス、地域密着型サービス、居宅介護支援、施設サービス、介護予防サービス、地域密着型介護予防サービス及び介護予防支援
(2) 指定居宅サービス事業者等
指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(3) 指定地域密着型サービス事業者等
指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(4) 指定居宅介護支援事業者等
指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(5) 指定介護老人福祉施設開設者等
指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者
(6) 介護老人保健施設開設者等
介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設を管理する者又は医師その他の従業者
(7) 指定介護療養型医療施設開設者等
指定介護療養型医療施設若しくは指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者又は指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者であった者
(8) 指定介護予防サービス事業者等
指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(9) 指定地域密着型介護予防サービス事業者等
指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(10) 指定介護予防支援事業者等
指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(11) 介護給付等
介護給付及び予防給付
(12) 介護給付等対象サービス
介護給付等に係る居宅サービス等
(13) 介護報酬
介護給付等に係る費用
(14) サービス事業者等
指定居宅サービス事業者等、指定地域密着型サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等、指定介護予防サービス事業者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者等及び指定介護予防支援事業者等
(監査対象の選定基準等)
第4条 監査は、次の各号に示す情報等を踏まえ、指定基準違反等について確認の必要があると認める場合に行うものとする。
(1) 要確認情報
ア 通報・苦情・相談等に基づく情報
イ 広島県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センターに寄せられる苦情
ウ 連合会・県からの通報情報
エ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者
オ 法第115条の29第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2) 実地指導において確認した情報等
法第23条により町が行う実地指導において確認したサービス事業者等についての指定基準違反等
(3) 法第23条により町が行う実地指導を正当な理由がなく、拒否したとき。
(監査の実施主体)
第5条 監査の実施主体は、当該監査対象のサービス事業者等への北広島町介護保険施設等指導要綱第5条第1項第2号に規定する実地指導を所管する機関(以下「指導機関」という。)とする。
(監査の実施方法等)
第6条 監査の実施方法等を次の各号のとおり定める。
(1) 報告等
指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。
(2) 監査結果の通知等
ア 監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認められた事項については、期限を定めて、文書によってその旨の通知を行うものとする。
イ 報告書の提出
指導機関は、当該サービス事業者等に対して、文書で通知した事項について、期限を定めて文書により報告を求めるものとする。
(3) 行政上の措置
町が指定したサービス事業者等(以下「町指定サービス事業者等」という。)について、指定基準違反等が認められた場合には、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」、「業務運営の勧告、命令等」、「許可の取消し等」の規定に基づき行政上の措置を機動的に行うものとする。なお、県が指定したサービス事業者等(以下「県指定サービス事業所等」という。)について指定基準違反が認められた場合は、第7条第1項第2号に基づき、県へ通報しなければならない。
ア 勧告
町指定サービス事業者等に指定基準違反の事実が確認された場合、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。これに従わなかったときは、その旨を町のホームページ等に公表することができる。勧告を受けた場合において当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。
イ 命令
町指定サービス事業者等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。なお、命令をした場合には、その旨を町のホームページ等に公表するとともに公示するものとする。
命令を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。
ウ 指定の取消等
指定基準違反等の内容等が、法第78条の9各号、第115条の17各号、第115条の26各号のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定・許可を取り消し、又は期間を定めてその指定・許可の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下の「指定の取消等」という。)ができる。なお、指定の取消し等をした場合には、その旨を速やかに県知事に届け出るとともに、町のホームページ等への公表及び公示を行うものとする。
(4) 聴聞等
監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。
(5) 経済上の措置
勧告、命令、指定の取消等を行った場合に、介護給付等の全部又は一部について当該介護給付等に関係する保険者に対し、法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行うものとする。
(県との連携)
第7条 県との連携を次の各号のとおり行う。
(1) 県指定サービス事業者への実地検査等
ア 町長より、指定権限が県にある指定居宅サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等(以下「県指定サービス事業者」という。)について実地検査等を行う場合その旨を、広島県福祉保険部社会福祉局介護保険指導室(以下「県介護保険指導室」という。)及び当該事業者の指導を所管する県地域事務所等(以下「県指導機関」という。)に通知するとともに、関係情報の提供や県指導機関と合同での実地検査等(以下「合同監査」という。)の実施など必要な措置をとるものとする。
イ 町長が単独で県指定サービス事業者に対し監査を行い、基準違反等について確認した場合は、速やかに県介護保険指導室及び県指導機関に報告をするものとする。
(2) 県との合同監査等
町は県と互いに連携を図り、必要と認める場合は合同監査を行うほか、次に掲げる事項に関し情報交換等を行うことにより適切な監査の実施に努めるものとする。
ア 合同監査を行う必要がある又はそのおそれがある場合の当該事業所等に関する情報
イ その他、適切な監査の実施に必要と認められる事項
(その他)
第8条 この要綱に定めるもののほか、監査の実施についての必要な事項は、別に定める。
附則
この要綱は、平成19年9月26日から施行し、平成19年度の監査から適用する。