様式第１号（第４条関係）

北広島町公の施設の指定管理者の指定申請書

年　　月　　日

北広島町長　様

申請者　法人又は団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

北広島町公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例第３条の規定により、次のとおり指定管理者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
指定管理者の指定を受けようとする公の施設の名称及び所在地	
名称		
所在地	広島県山県郡北広島町	
添付書類
１　事業計画書
２　応募資格を有していることを証する書類
３　団体の定款若しくは寄付行為の写し又はこれらに相当する書類
４　団体の活動内容等を記載した書類
５　団体の経営状況を説明する書類
６　同種又は類似施設の管理運営実績及び自主事業実績が分かる書類（実績がある場合のみ）
７　その他町長が必要と認める書類

※　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とすること。