様式第２号（第４条関係）
平成　　年　　月　　日

北広島町長　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

申請資格に関する申立書

指定管理者の申請資格について、つぎのとおり申し立てます。

□　法律行為を行う能力を有しています。
　　  □　破産宣告を受けていない又は破産宣告を受けて復権を得ています。
　　  □　地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第２項（同項を準用する場合を含む）の規定により本町における一般競争入札等の参加を制限されておらず、また、指名除外を受けていません。
　　  □　地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２４４条の２第１１項の規定による指定の取消しを受けたことはありません。
　　  □　本町における指定管理者の指定の手続において，その公正な手続を妨げず又は公正な価格の成立を害し，若しくは不正の利益を得るために連合しません。
  □　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）及び暴力団又はその構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。）若しくは暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者の統制の下にありません。
　　  □　法人税又は所得税，県税及び町税を滞納していません。
　　　□　法人税又は所得税，県税及び町税の納税義務がありません。
　　□　消費税，地方消費税を滞納していません。
　　□　消費税，地方消費税の納税義務がありません。

※　・該当する項目の□にレ点を記入すること。
・用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とすること。