様式第４号（第５条関係）
第　　　　　号
平成　　年　　月　　日

（被選定者）　　　　　様

北広島町長　　　　　　　　

北広島町公の施設の指定管理者の指定取消し通知書

北広島町公の施設の指定管理者の指定の手続等に関する条例第10条の規定に基づき、貴法人（団体）を次のとおり本町の公の施設の指定管理者の指定を取り消します。

１　指定管理者の指定をする公の施設の名称及び所在地
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　広島県山県郡北広島町　　　　　　　　　　　　　　　

２　指定管理者取消し期日
平成　　年　　月　　日

３　その他

※　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とすること。