様式第５号（第５条関係）
変更届出書

年　　月　　日

北広島町長　様

申請者　法人又は団体の名称
所在地
代表者の氏名　　　　　　　　㊞
連絡先

次のとおり主たる事務所の所在地を変更したので、北広島町公の施設における指定管理者の名称、代表者の氏名の指定手続等に関する条例施行規則第５条の規定により、次のとおり届け出ます。
指定管理施設の名称		
変更の内容		
変更年月日	年　　　月　　　日	

※　・登記簿謄本等変更を証する書面を添付すること。
・不用の文字は、消すこと。
・用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とすること。