様式第2号(第3条関係)
北広島町図書館施設使用料減免申請書

年　　月　　日　　

　　　北広島町図書館館長　様

団体名　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　
(郵便番号)　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　
責任者氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　

　　次の施設の使用料等の減免を受けたいので申請します。
施設名	１　大朝文化ホール　　　　２　研修室	
使用日時	１　　　年　　月　　日（　曜日）～　　年　　月　　日（　曜日）
午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分
２　別紙使用計画書のとおり	
使用人数	１　　　　人　　　　２　別紙使用計画書のとおり	
使用責任者		
使用備品		
減免申請の理由		

		
		
備考		
　※　ご記入いただいた氏名、住所等は通常の図書館業務に使用する以外の目的では使用しません。