様式第3号(第3条関係)
北広島町図書館施設使用料減免承認書

平成　　年　　月　　日　　

　　　（申請者）様

北広島町図書館館長　　　　　　　　　　　

　　次の内容で施設の使用料等の減免を承認します。
施設名	１　大朝文化ホール　　　　２　研修室	
使用日時	１　　　年　　月　　日（　曜日）～　　年　　月　　日（　曜日）
午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分
２　別紙使用計画書のとおり	
使用人数	１　　　　人　　　　２　別紙使用計画書のとおり	
使用責任者		
使用備品		
減免申請の理由		

		
		
冷暖房費		
備考