様式第8号(第12条関係)

請求書

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　 平成　　年　　月　　日付け、指令　　　　号にかかる北広島町結婚支援イベント補助金として、上記のとおり請求します。あわせて、下記の口座への振り込みを依頼します。

平成　　年　　月　　日

申請者　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　名称

　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　印

北広島町長　　　 　　　 　　様

振込先	金融機関・支店名等

　　　　銀行　　　　支店	口座番号

普通口座　　　　　　　　 	

　（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　 口座名義人