第1号様式(第4条関係)
年　　月　　日

北広島町長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞
電話番号（　　）　　―　　

補助金交付申請書

平成　　年度において小型合併処理浄化槽を設置したいので、北広島町小型合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
１	設置場所の地名地番	北広島町	
２	交付申請額	金　　　　　　　　　　円　　　　　　　　人槽	
３	住宅所有者	１　本人　２　共有（　　　）　３　その他（　　　）	
４	着工予定年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
５	事業完了年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日