第4号様式(第6条関係)
変更承認申請書

年　　月　　日

北広島町長　　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞
電話番号（　　）　　―　　

平成　　年　　月　　日付第　　　　号で補助金交付決定を受けた小型合併処理浄化槽設置整備事業について、申請内容を下記のとおり変更したいので、承認願います。

記

１　補助金申請内容の変更

２　補助事業の中止

３　補助事業の廃止

（理由）