第5号様式(第7条関係)
年　　月　　日

北広島町長　　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞
電話番号（　　）　　―　　

実績報告書

平成　　年　　月　　日付第　　　　号で補助金交付決定を受けた小型合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円

２　事業完了年月日　　　　　　年　　月　　日