第7号様式(第9条関係)
補助金交付請求書

請求金額　　金　　　　　　　　　　円

ただし、平成　　年　　月　　日付第　　　　号で補助金交付決定を受けた小型合併処理浄化槽設置整備事業補助金を、上記のとおり請求します。

年　　月　　日

北広島町長　　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞
電話番号（　　）　　―　　

（振込先）
金融機関名	銀行　　　　　　　　　　　　　　
信用組合　　　　　　　　　　本店　　
信用金庫　　　　　　　　　　支店　　
農協　　　　　　　　　　支所　　	
金融機関コード					店番					
口座番号	普通・当座								
（フリガナ）
口座名義人	カナ	
	漢字