様式第1号(第3条関係)

墓地　　
納骨堂　　　　経営許可申請書
火葬場　
平成　　年　　月　　日
北広島町長様
〒
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　墓地
 墓地、埋葬等に関する法律第１０条第１項の規定により　 納骨堂	の経営の許可を
	火葬場
受けたいので、関係書類を添えて申請します。
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
墓地等の概要		
土地所有者等の住所及び氏名(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）		
申請の理由		
工事の着手及び完成予定年月日	着手	　　年　　月　　日	
	完成	　　年　　月　　日	
管理者の住所及び氏名
	住所	
電話番号	
	氏名		

添付書類　１　墓地、納骨堂又は火葬場及びその付近の略図
　　　　　２　納骨堂又は火葬場の場合は、敷地及び施設の図面
　　　　　３　土地の登記簿謄本
　　　　　４　土地所有者その他の権利者の承諾書(申請者が土地所有者等の場合を除く。）
　　　　　５　定款又は規則及び登記簿謄本並びに申請に関する意思決定書

注　１　不用の文字は、消すこと。
　　２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。