様式第2号(第4条関係)

墓地　　　変更
納骨堂　　　　　　許可申請書
火葬場　　　廃止
平成　　年　　月　　日
北広島町長様
〒
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　墓地　　　　　変更
墓地、埋葬等に関する法律第１０条第２項の規定により　　納骨堂	の　　　　　　の
		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　火葬場	　　　廃止
許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

許可年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　　　　号	
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
変更(廃止)の理由		
変更にあっては、変更事項	変更前	変更後	
			
変更にあっては、工事の着手及び完成予定年月日	着手	　　　　年　　月　　日	
	完成	　　　　年　　月　　日	
廃止にあっては、廃止後の処置		
添付書類　１　墓地、納骨堂又は火葬場及びその付近の略図
　　　　　２　納骨堂又は火葬場の場合は、敷地及び施設の図面
　　　　　３　変更前後の区域又は敷地及び施設の図面(廃止の場合を除く。)
　　　　　４　土地の登記簿謄本
５　土地所有者その他の権利者の承諾書(廃止の場合又は申請者が土地所有者等の場合を除く。）
　　　　　６　申請に関する意思決定書

注　１　不用の文字は、消すこと。
　　２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。