様式第3号(第5条関係)

指令　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

平成　　年　　月　　日付けで申請の次の　　　　　　　の　　　　　　　　については、墓地、埋葬等に関する法律（昭和23年法律第48号）第10条第　項の規定によって許可します。

　平成　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北広島町長　　　　　　　　　　　　　㊞

　１　墓地又は施設の名称

　２　墓地又は施設の所在地

　３　概要

注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。