様式第4号(第6条関係)

○○墓地墓籍
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

受付
番号	墓地使用者	死亡者	埋葬
埋蔵
年月日	備考	
	住所	氏名	氏名	本籍	住所	性別	死亡年月日			

										

										

										
										
注　備考欄には、改葬した場合の改葬の許可を受けた者の住所、氏名、死亡者との続柄及び墓地仕様者との関係並びに改葬の場所及び年月日を記載すること。