様式第5号(第6条関係)
○○納骨堂納骨簿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

受付
番号	焼骨収蔵委託者	死亡者	収蔵
年月日	備考	
	住所	氏名	氏名	本籍	住所	性別	死亡年月日			

										

										

										
										
注　備考欄には、改葬した場合の改葬の許可を受けた者の住所、氏名、死亡者との続柄及び焼骨収蔵委託者との関係並びに改葬の場所及び年月日を記載すること。