様式第２号
平成　　年度社会福祉法人等サービス利用者負担額軽減
費用助成費補助金実績報告書　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　　

　　　北広島町長　様

所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　印　　

　　この補助金に係る事業実績について、次のとおり関係書類を添えて報告します。

　１　交付申請額　　金　　　　　　　　円

　２　添付書類
 (１)　社会福祉法人等サービス利用者負担額軽減費用助成費補助金概算払精算書（別紙１）
(２)　社会福祉法人等サービス利用者負担額軽減費用助成費補助金精算書（別紙２）
(３)　事業実績書〔（介護予防）訪問介護・（介護予防）・通所介護・（介護予防）短期入所生活介護・夜間対応型訪問介護・（介護予防）認知症対応型通所介護・（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所別計算書〕（別紙３）
(４)　事業実績書〔介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所別計算書〕（別紙４）
(５)　事業実績書〔（介護予防）訪問介護・夜間対応型訪問介護〕（別紙５）
(６)　事業実績書〔（介護予防）通所介護・（介護予防）認知症対応型通所介護〕（別紙６）
(７)　事業実績書〔（介護予防）短期入所生活介護〕（別紙７）
(８)　事業実績書〔（介護予防）小規模多機能型居宅介護〕（別紙８）
(９)　事業実績書〔介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護〕（別紙９）
(10)　事業活動計算書の写し

　３　事業完了年月日　　平成　　年　　月　　日

別紙１
社会福祉法人等サービス利用者負担額軽減費用助成費補助金
概算払精算書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　　

　　　北広島町長　様

所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　印　　

　　次のとおり精算します。
平成　　年　　月　　日概算受領	円	
精算額	円	
差引 　　　　 額	円	

別紙２
社会福祉法人等サービス利用者負担額軽減費用助成費補助金
精算書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１　（介護予防）訪問介護・（介護予防）・通所介護・（介護予防）短期入所生活介護・夜間対応型訪問介護・（介護予防）認知症対応型通所介護・（介護予防）小規模多機能型居宅介護
（単位：円）　
事業所の名称	補助基準額	補助所要額	
１				
２				
３				
４				
５				
合計		(Ａ)	
（注）１　「補助基準額」の欄には、「事業実績書〔（介護予防）訪問介護・（介護予防）・通所介護・（介護予防）短期入所生活介護・夜間対応型訪問介護・（介護予防）認知症対応型通所介護・（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所別計算書〕」の７の(オ)欄の金額を記入すること。
２　「補助所要額」の欄には、補助基準額に１／２を乗じた金額（１円未満の端数は切り捨て）を記入すること。
３　事業所数が、５を超える場合は、欄を追加して記入すること。
２　介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（補助率が10／10になるもの）
（単位：円）　
事業所（施設）の名称	補助基準額	補助所要額	
１				
２				
３				
合計		(Ｂ)	
（注）１　「補助基準額」の欄には、「事業実績書〔介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所別計算書〕」の９の(ク)欄の金額を記入すること。
２　「補助所要額」の欄には、「補助基準額」と同一の金額を記入すること。
３　事業所数が、３を超える場合は、欄を追加して記入すること。
３　介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（補助率が１／２になるもの）
（単位：円）　
事業所（施設）の名称	補助基準額	補助所要額	
１				
２				
３				
合計		(Ｃ)	
（注）１　「補助基準額」の欄には、「事業実績書〔介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所別計算書〕」の11の(オ)欄の金額を記入すること。
２　「補助所要額」の欄には、補助基準額に１／２を乗じた金額（１円未満の端数は切り捨て）を記入すること。
３　事業所数が、３を超える場合は、欄を追加して記入すること。
　４　法人全体の補助所要額
（単位：円）　
区分	補助所要額	
１	１の補助所要額の合計額（(Ａ)欄の金額）		
２	２の補助所要額の合計額（(Ｂ)欄の金額）		
３	３の補助所要額の合計額（(Ｃ)欄の金額）		
合計	（Ｄ）	
（注）合計欄の金額（Ｄ欄）は、１から３までの補助所要額を合算した後、千円未満の端数を切り捨てた金額を記入すること。
　５　差引過不足額等
（単位：円）　
補助所要額
(Ｄ)	補助金交付決定額
(Ｅ)	補助金受入済額
(Ｆ)	差引過不足額(Ｆ－Ｄ)	選定額
(Ｉ)	
			超過額　(Ｇ)	不足額　(Ｈ)		
						
　（注）１　Ｄ欄は、４のＤ欄の額を記入すること。
２　Ｅ欄は、当該年度分の交付決定額（変更決定があった場合はその額）を記入すること。
３　差引過不足額は、Ｇ欄に超過額を、Ｈ欄に不足額を記入すること。
４　Ｉ欄は、Ｄ欄とＦ欄を比較して少ない方の額を記入すること。

別紙３
事業計画書
〔（介護予防）訪問介護・（介護予防）・通所介護・（介護予防）短期入所生活介護・夜間対応型訪問介護・（介護予防）認知症対応型通所介護・（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所別計算書〕
　１　事業所の名称（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　２　提供するサービスの種類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　３　軽減対象者に係る本来受領すべき利用者負担及び軽減の状況
市町村(保険者)名	区分	利用者数	本来受領すべき利用者負担	軽減額	
町分					
	介護費		円	円	
	食費		円	円	
	滞在費(宿泊費)		円	円	
	合計	人	円	(ア) 　　　　円	
他の市町村分					
	介護費		円	円	
	食費		円	円	
	滞在費(宿泊費)		円	円	
	合計	人	円	円	
	介護費		円	円	
	食費		円	円	
	滞在費(宿泊費)		円	円	
	合計	人	円	円	
	介護費		円	円	
	食費		円	円	
	滞在費(宿泊費)		円	円	
	合計	人	円	円	
合計	介護費		円	円	
	食費		円	円	
	滞在費(宿泊費)		円	円	
	合計	人	(Ａ)　　　 　円	(イ) 　　　　円	
（注）１　町分の「市町村（保険者）名」欄は、本町の名称を記入し、利用者数等は、別紙５、別紙６、別紙７又は別紙８に基づき本町分に係る軽減の状況を記入する。
２　「他の市町村分」の「市町村（保険者）名」欄についても、市町村（保険者）名及び軽減の状況を各市町村毎に記入する。なお、軽減を行っていない市町村（保険者）分は、記入する必要はない。
　４　軽減対象者以外の利用者負担の状況
区分	利用者負担の額	
介護費	円	
食費	円	
滞在費（宿泊費）	円	
合計	(Ｂ)	円	
（注）補助金交付申請先に係るものだけでなく、軽減対象者を除く利用者すべてに係る利用者負担の状況を区分毎に記入する。
　５　助成対象経費から控除される軽減額（本来受領すべき利用者負担額の１％に相当する額）
(Ａ)　　　　　円	＋	(Ｂ)　　　　　円	＝	円	×0.01⇒	(ウ)　　　　　円	
（注）(Ａ)欄には、３の(Ａ)欄の額、(Ｂ)欄には４の(Ｂ)欄の額を記入し、(ウ)欄にはその合計額に0.01を乗じて得た額（１円未満の端数は切り捨て）を記入する。
　６　補助基準額の総額（補助率が１／２となるもの）
(イ)　　　　　円	－	(ウ)　　　　　円	＝	(エ)　　　　　円			
（注）(イ)欄には、３の(イ)欄の額、(ウ)欄には５の(ウ)欄の額を記入し、(エ)欄には、(イ)欄から(ウ)欄を減じた額を記入する。
　７　○○市（町）分の補助基準額（補助率が１／２となるもの）
		(ア)　　　　　円			
(エ)　　　　　円	×		＝	(オ)　　　　　円	

		(イ)　　　　　円			
					
（注）(エ)欄には、６の(エ)欄の額、(ア)欄には３の(ア)欄の額を、(イ)欄には、３の(イ)欄の額を記入し、(オ)欄には、(エ)欄に(ア)欄を(イ)欄で除した値を乗じて得た額（１円未満の端数は切り捨て）を記入する。

別紙４
事業実績書
〔介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所別計算書〕
　１　事業所（施設）の名称（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　２　提供するサービスの種類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　３　軽減対象者に係る本来受領すべき利用者負担及び軽減の状況
市町村（保険者）名	区分	利用者数	本来受領すべき利用者負担	軽減額	
町分					
	介護費		円	円	
	食費		円	円	
	居住費		円	円	
	合計	人	円	(ア)　　　　円	
他の市町村分					
	介護費		円	円	
	食費		円	円	
	居住費		円	円	
	合計	人	円	円	
	介護費		円	円	
	食費		円	円	
	居住費		円	円	
	合計	人	円	円	
	介護費		円	円	
	食費		円	円	
	居住費		円	円	
	合計	人	円	円	
合計	介護費		円	円	
	食費		円	円	
	居住費		円	円	
	合計	人	(Ａ)　　　　円	(イ)　　　　円	
（注）１　町分の「市町村（保険者）名」欄は、本町の名称を記入し、利用者数等は、別紙９に基づき、本町分に係る軽減の状況を記入する。
２　「他の市町村分」の「市町村（保険者）名」欄についても、市町村（保険者）名及び軽減の状況を各市町村毎に記入する。
　　　　　　なお、軽減を行っていない市町村（保険者）分は、記入する必要はない。
　４　軽減対象者以外の利用者負担の状況
区分	利用者負担の額	
介護費	円	
食費	円	
居住費	円	
合計	(Ｂ)	円	
（注）１　補助金交付申請先に係るものだけでなく、軽減対象者を除く利用者すべてに係る利用者負担の状況を区分毎に記入する。
２　旧措置入所者のうち、利用者負担割合が５％以下の者については、ユニット型個室の居住に要する費用に係る利用者負担額についてのみ記入する。

　５　助成対象経費から控除される軽減額（本来受領すべき利用者負担額の１％に相当する額）
(Ａ)　　　　円	＋	(Ｂ)　　　　円	＝	円	×0.01⇒	(ウ)　　　　円	
（注）(Ａ)欄には、３の(Ａ)欄の額、(Ｂ)欄には４の(Ｂ)欄の額を記入し、(ウ)欄にはその合計額に0.01を乗じて得た額（１円未満の端数は切り捨て）を記入する。
　６　補助基準額の総額
(イ)　　　　円	－	(ウ)　　　　円	＝	(エ)　　　　円			
（注）(イ)欄には、３の(イ)欄の額、(ウ)欄には５の(ウ)欄の額を記入し、(エ)欄には、(イ)欄から(ウ)欄を減じた額を記入する。
　７　本来受領すべき利用者負担額（総額）の10％
(Ａ)　　　　円	＋	(Ｂ)　　　　円	＝	円	×0.1⇒	(カ)　　　　円	
（注）(Ａ)欄には、３の(Ａ)欄の額、(Ｂ)欄には４の(Ｂ)欄の額を記入し、(カ)欄にはその合計額に0.1を乗じて得た額（１円未満の端数は切り捨て）を記入する。
　８　補助基準額の総額のうち、補助率が10／10となるもの
(イ)　　　　円	－	(カ)　　　　円	＝	(キ)　　　　円			
（注）１　(イ)欄には、３の(イ)欄の額、(カ)欄には７の(カ)欄の額を記入し、(キ)欄には、(イ)欄から(カ)欄を減じた額を記入する。
２　(カ)欄の額が(イ)欄の額を上回る場合は、(キ)欄は、「０」を記入する。
　９　○○町分の補助基準額のうち、補助率が10／10となるもの
		(ア)　　　　円			
(キ)　　　　円	×		＝	(ク)　　　　円	

		(イ)　　　　円			
					
（注）(キ)欄には、８の(キ)欄の額、(ア)欄には３の(ア)欄の額を、(イ)欄には、３の(イ)欄の額を記入し、(ク)欄には、(キ)欄に(ア)欄を(イ)欄で除した値を乗じて得た額（１円未満の端数は切り捨て）を記入する。
　10　補助基準額の総額のうち、補助率が１／２となるもの
(エ)　　　　円	－	(キ)　　　　円	＝	(ケ)　　　　円			
（注）(エ)欄には、６の(エ)欄の額、(カ)欄には８の(キ)欄の額を記入し、(ケ)欄には、(エ)欄から(キ)欄を減じた額を記入する。
　11　○○町分の補助基準額のうち、補助率が１／２となるもの
		(ア)　　　　円			
(ケ)　　　　円	×		＝	(オ)　　　　円	

		(イ)　　　　円			
					
（注）(ケ)欄には、10の(ケ)欄の額、(ア)欄には３の(ア)欄の額を、(イ)欄には、３の(イ)欄の額を記入し、（オ）欄には、(ケ)欄に(ア)欄を(イ)欄で除した値を乗じて得た額（１円未満の端数は切り捨て）を記入する。
事業所（施設）の名称（　　　　　　　　　　）　　

別紙５
事業実績書〔（介護予防）訪問介護・夜間対応型訪問介護〕
　（町（保険者）名　　　　　　　　）　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　
軽減対象者	本来受領すべき利用者負担
(Ａ)	軽減額
(Ｂ)	利用者負担
（Ａ－Ｂ）	
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
氏名		確認証番号		円	円	円	
軽減率		被保険者番号					
							
合計	円	円	円	
　（注）記入欄が不足する場合は、この用紙をコピーして記入し、合計欄は最初の頁に記入する。

別紙６
事業計画書〔（介護予防）通所介護・（介護予防）認知症
対応型通所介護〕　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（町（保険者）名　　　　　　　　）　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　
軽減対象者	本来受領すべき利用者負担(Ａ)	軽減額
(Ｂ)	利用者負担
（Ａ－Ｂ）	
氏名		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		計	円	計	円	計	円	
軽減率					
氏名		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		計	円	計	円	計	円	
軽減率					
氏名		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		計	円	計	円	計	円	
軽減率					
氏名		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		計	円	計	円	計	円	
軽減率					
氏名		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		計	円	計	円	計	円	
軽減率					
氏名		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		計	円	計	円	計	円	
軽減率					
氏名		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		計	円	計	円	計	円	
軽減率					
氏名		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		計	円	計	円	計	円	
軽減率					
氏名		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		計	円	計	円	計	円	
軽減率					
氏名		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		計	円	計	円	計	円	
軽減率					
氏名		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		計	円	計	円	計	円	
軽減率					
				
合計	介護費	円	介護費	円	介護費	円	
	食費	円	食費	円	食費	円	
	計	円	計	円	計	円	
（注）記入欄が不足する場合は、この用紙をコピーして記入し、合計欄は最初の頁に記入する。

別紙７
事業実績書〔（介護予防）短期入所生活介護〕
　（町（保険者）名　　　　　　　　）　　　事業所（施設）名　　　　　　　　　　　
軽減対象者	本来受領すべき利用者負担(Ａ)	軽減額
(Ｂ)	利用者負担
（Ａ－Ｂ）	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			滞在費	円	滞在費	円	滞在費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			滞在費	円	滞在費	円	滞在費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			滞在費	円	滞在費	円	滞在費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			滞在費	円	滞在費	円	滞在費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			滞在費	円	滞在費	円	滞在費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			滞在費	円	滞在費	円	滞在費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			滞在費	円	滞在費	円	滞在費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			滞在費	円	滞在費	円	滞在費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			滞在費	円	滞在費	円	滞在費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			滞在費	円	滞在費	円	滞在費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
	
合計	介護費	円	介護費	円	介護費	円	
	食費	円	食費	円	食費	円	
	滞在費	円	滞在費	円	滞在費	円	
	計	円	計	円	計	円	
（注）記入欄が不足する場合は、この用紙をコピーして記入し、合計欄は最初の頁に記入する。

別紙８
事業実績書〔（介護予防）小規模多機能型居宅介護〕
　（町（保険者）名　　　　　　　　）　　　事業所（施設）名　　　　　　　　　　　
軽減対象者	本来受領すべき利用者負担(Ａ)	軽減額
(Ｂ)	利用者負担
（Ａ－Ｂ）	
氏名		軽減率		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号			食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			宿泊費	円	宿泊費	円	宿泊費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		軽減率		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号			食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			宿泊費	円	宿泊費	円	宿泊費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		軽減率		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号			食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			宿泊費	円	宿泊費	円	宿泊費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		軽減率		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号			食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			宿泊費	円	宿泊費	円	宿泊費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		軽減率		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号			食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			宿泊費	円	宿泊費	円	宿泊費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		軽減率		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号			食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			宿泊費	円	宿泊費	円	宿泊費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		軽減率		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号			食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			宿泊費	円	宿泊費	円	宿泊費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		軽減率		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号			食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			宿泊費	円	宿泊費	円	宿泊費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		軽減率		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号			食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			宿泊費	円	宿泊費	円	宿泊費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
氏名		軽減率		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号			食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号			宿泊費	円	宿泊費	円	宿泊費	円	
利用者負担段階			計	円	計	円	計	円	
	
合計	介護費	円	介護費	円	介護費	円	
	食費	円	食費	円	食費	円	
	宿泊費	円	宿泊費	円	宿泊費	円	
	計	円	計	円	計	円	
（注）記入欄が不足する場合は、この用紙をコピーして記入し、合計欄は最初の頁に記入する。

別紙９
事業実績書〔介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護〕　　　　　　　　　　　　　　
　（町（保険者）名　　　　　　　　）　　　事業所（施設）名　　　　　　　　　　　
軽減対象者	本来受領すべき利用者負担(Ａ)	軽減額
(Ｂ)	利用者負担
（Ａ－Ｂ）	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		旧措置者の場合、利用者負担割合		居住費	円	居住費	円	居住費	円	
利用者負担段階				計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		旧措置者の場合、利用者負担割合		居住費	円	居住費	円	居住費	円	
利用者負担段階				計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		旧措置者の場合、利用者負担割合		居住費	円	居住費	円	居住費	円	
利用者負担段階				計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		旧措置者の場合、利用者負担割合		居住費	円	居住費	円	居住費	円	
利用者負担段階				計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		旧措置者の場合、利用者負担割合		居住費	円	居住費	円	居住費	円	
利用者負担段階				計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		旧措置者の場合、利用者負担割合		居住費	円	居住費	円	居住費	円	
利用者負担段階				計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		旧措置者の場合、利用者負担割合		居住費	円	居住費	円	居住費	円	
利用者負担段階				計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		旧措置者の場合、利用者負担割合		居住費	円	居住費	円	居住費	円	
利用者負担段階				計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		旧措置者の場合、利用者負担割合		居住費	円	居住費	円	居住費	円	
利用者負担段階				計	円	計	円	計	円	
氏名		居室の種類		介護費	円	介護費	円	介護費	円	
確認証番号		軽減率		食費	円	食費	円	食費	円	
被保険者番号		旧措置者の場合、利用者負担割合		居住費	円	居住費	円	居住費	円	
利用者負担段階				計	円	計	円	計	円	
	
合計	介護費	円	介護費	円	介護費	円	
	食費	円	食費	円	食費	円	
	居住費	円	居住費	円	居住費	円	
	計	円	計	円	計	円	
（注）記入欄が不足する場合は、この用紙をコピーして記入し、合計欄は最初の頁に記入する。