様式第1号(第2条関係)
北広島町企業立地奨励事業者指定申請書

年　　月　　日　　

　　　北広島町長　様

所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　㊞　　

　北広島町企業立地奨励条例第３条第２項の規定による指定を受けたいので、北広島町企業立地奨励条例施行規則第２条の規定により、関係書類を添えて申請します。
新設・増設
工場の名称		新設・増設
工場の所在地		
主たる製品
（業種）		
新設・増設
工場の工期	　　年　　月　　日～
　　　年　　月　　日	新設・増設工場の
建築延べ床面積		
新設・増設工場の操業開始
指定日	年　　月　　日	新規雇用
常用労働者数		
		町内新規雇用
常用労働者数		
新設・増設に要する費用	土地		助成対象用事業	土地		
	建物			建物		
	設備機器			設備機器		
	合計			合計		
（添付書類）
１　新設及び増設工場事業計画書
２　公害防止施設説明書
３　従業員の雇用に関する計画書
４　事業計画図面
５　定款又は規約
６　法人登記簿謄本又は住民票抄本
７　その他町長が必要と認める書類