様式第2号(第7条関係)

同意書
（北広島町農の夢づくり支援事業交付申請関係）

　北広島町長　様

　私は、北広島町農の夢づくり支援事業補助金の交付申請に関し、町税及び公共料金等の納付状況の調査を受けること及び下記について滞納がある場合は、第３条第２項にもとづき交付対象者に該当しないことを同意します。

記

　(1)　町税
　(2)　水道料金及び下水道使用料
　(3)

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞