別記様式第1号(第3条関係)

苦情申立書

　　年　　月　　日

北広島町長　様

住所
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

次のとおり苦情を申し立てます。

１．申立ての対象となる入札・契約件名又は措置

２．不服のある事項及びその根拠