様式5

融資実行報告書
平成　　年　　月　　日
北広島町長　様

（甲）　譲渡人　　住所
借入人　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　実印

（乙）　譲受人　　住所
貸付人　　氏名　　○○○建設業協同組合　　　実印

甲が貴殿に対して有する下記債権の譲渡につき平成　年　月　日付けでご承諾いただきましたが、甲乙間において当該譲渡債権を担保とする金銭消費貸借契約を平成　年　月　日付けで締結し、当該契約に基づき乙は甲に対して、金銭を貸し渡し、甲はこれを借り受けて受け取りましたので、甲乙連署のうえ報告します。下記工事請負代金につきまして、今後は乙の下記振込口座にお振込下さい。
なお、本件融資に際し、甲は乙に当該工事における下請人等への支払状況及び支払計画に関する書面を提出し、乙はこれを確認しました。

記

［譲渡債権の表示］
１　工事名　　　
２　工事場所　　　
３　工期　　自　平成　　年　　月　　日
至　平成　　年　　月　　日
４　(1) 請負代金額　　　　金　　　　　　円　ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による。
　－(2) 前払金額　　　　　金　　　　　　円
　－(3) 中間前払金額
　　　　及び部分払金額　　金　　　　　　円
(4) 債権譲渡額　　　　金　　　　　　円 （平成　　年　　月　　日現在見込額）
ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による。

［承諾番号］

［振込口座］
１　振込希望金融機関名
　　○○銀行△△本支店
２　預金の種別、口座番号
　　××預金×××××××
３　口座名義
（フリガナ）
　××××