様式6

工事請負代金請求書

北広島町長　様

（債権譲受人）　住所
氏名　　○○○建設業協同組合　　実印

平成　　年　　月　　日付け債権譲渡承諾書に係る工事請負代金債権について下記のとおり請求します。

記

１　請求金額
金　　　　　　　　　円
ただし、○○工事の代金
（内訳）
(1)請負代金額　　　　　　　　　　　　　　　￥　　　　　　　　　　
(2)前払金受領済額　　　　　　　　　　　　　￥　　　　　　　　　　
(3)中間前払金受領済額
及び部分払金受領済額　　　　　　　　　　￥　　　　　　　　　　
(4)履行遅滞の場合における損害金等　　　　　￥　　　　　　　　　　
(5)今回請求金額　　　　　　　　　　　　　　￥　　　　　　　　　　

２　承認番号

３　支払口座等
(1)振込希望金融機関名
○○銀行△△本支店
(2)預金の種別、口座番号
　××預金×××××××
(3)口座名義
フリガナ）
××××
(4)請求者の連絡先
住所
電話
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