様式第９号（第10条関係）
年　　月　　日　
北広島町長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　町有千代田住宅　　第　　棟　第　　　号
　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　北広島町　　　　　　　　番地
入居者名　　　 　　　　　　　　　　印

　北広島町有千代田住宅同居者異動届

　
次のとおり同居者の異動がありましたので、町有千代田住宅条例施行規則第10条の規定に基づき、届け出いたします。
区分	氏名	生年月日	続柄	職業	備考	
入居者		　　　・　　・	本人			
同居者		　　　・　　・				
		　　　・　　・				
		　　　・　　・				
		　　　・　　・				
		　　　・　　・				
		　　　・　　・				
異動する同居者						
						
異動の理由		

	
添付書類　 同居の異動があったことを証明する書類