様式第19号（第23条関係）
年　　月　　日
　
北広島町長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
住宅名	 町有千代田住宅
　第　　棟　第　　　号室	
入居者氏名	印	
電話	（　　　）　　－	

北広島町有千代田住宅駐車場使用許可申請書
　
　下記のとおり町有千代田住宅駐車場を使用したいので、申請します。
　なお、この申請書の記載内容が事実と相違するとき、又は使用するものが暴力団員であることが判明したときは、駐車場の使用の決定が取り消されても異議はありません。

駐車場利用者名

（申請者との続柄）	　

　（　　　　　　　　）自動車保有者名（　　　　　　　　　　）	
使用期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日	
車種		
排気量		
自動車登録番号		
　＊下記については、申請者は記入しないでください。	
許可期間	　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで	
駐車場区画番号		
使用料	　　　　　　　　月額　　金　　　　　　　　円