様式第１号（第３条関係）
北広島町有千代田住宅入居申込書
　　年　　　月　　　日
　北広島町長　　　　　　　　　　様
北広島町有千代田住宅に入居したいので､次のとおり申し込みます。
　なお､この申込書の記載内容に事実と相違するとき､又は申込者若しくは同居しようとする親族等が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員であるときは､入居の取り消しをされても異議を申しません。
申請者の状況	氏　名　等	フリガナ		男・女	生年月日	

（　　　 才 ）	
		氏名					
		現住所	〒

電話（　　　）　　　―	
	収　入　等	就労の有無	有・無	勤務先	住所		
					名称	電話（　　　）　　―　　　	
		収入
（年額）	円　	同居人の収入
（年額）	　　人	円　	
申請の内容	住宅等	住宅名	　北広島町有千代田住宅	（特定の階を希望する理由）	
		希望棟･部屋	（第1希望）　　　　　（第2希望）		
		入居希望日	　　　　　年　　　月　　　日		
	同居人	氏名	続柄	生年月日	（同居時期の理由）	現在の状況	1　住宅の種類	
							　　 （　　　　　　　）	
							2　住宅の規模	
							畳　 	
							3　家賃(月額)	
							円　 	
							4　同居人数　　　　　 人	
	申請理由	1	北広島町に定住	（具体的内容）	
		2	その他（　　　　　）		

緊急連絡先	現住所	〒	電話（　　　）　　―	
	フ　リ　カ　ナ		入居者との続柄		
	氏　　　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　			
　注　緊急連絡先に記入していただいた方の印鑑登録証明書を添付すること。
また印鑑登録してあるもの（実印）を使用すること

（裏面につづく）

町有千代田住宅入居申込書(様式第１号)裏面
 　
(入居者資格)【条例第６条･規則第２条】
　１．町内に定住しようとする者
　２．単身若しくは現に同居し､又は同居しようとする親族(婚姻の届出はしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者その他婚姻予約者を含む｡)があること｡(婚約予約者は入居可能日から３ヶ月以内に同居のこと｡)
　３．独立をした生計を営み、申請者の年収(賞与及び利子所得等で継続的な収入を含む｡)の12分の１の額が入居希望町有住宅の家賃と共益費をあわせた額の３倍以上あること。
　　　ただし､所得の月額が４８７,０００円を超える場合は除く。
　４．地方税等を滞納していないこと。
　５．入居者又は同居者が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第６号に規定する(以下｢暴力団員｣という｡)でないこと。
(入居の手続き）
　１．契約書を提出すること。
　２．決定した住宅の家賃の２ヶ月分に相当する敷金を納付すること。
(添付書類）
　【申込み】
　　　(1)　住民票の写し(本籍地の記載のあるもの)､所得証明書､市町村民税納税証明､保険証の写し
　　　(2) 　同居の場合は婚姻関係の証明できる書類(婚約の予約等)
　　  (3)入居者の親族（三親等内の血族並びに姻族）が署名押印する緊急連絡先届
　　　(4)緊急連絡先にご記入いただいた方の印鑑証明書
　　　(5) 　その他入居の要件により､関係書類を求める場合がある。
　【入居手続き】
　　　　入居決定者の印鑑証明書