様式第６号（第８条関係）
年　　月　　日
　
北広島町長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
入居者氏名	印	

北広島町有千代田住宅緊急連絡先届
　
　次のとおり緊急連絡先を定め、北広島町有千代田住宅条例施行規則第8条第１項の規定により届け出いたします。
使用住宅名	所在地	北広島町	
	住宅名	町有千代田住宅　　第　　棟　第　　　号室	
	入居年月日	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
緊急連絡先	現住所	〒	
	電話番号１	（　　　　　　）　　　　　－	
	電話番号２	（　　　　　　）　　　　　－	
	入居者との続柄		
	ふりがな		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	
注　１　印鑑は、印鑑登録のしているもの（実印）を使用すること。
２　電話番号２には、電話番号１のほかに緊急時に連絡のとれる電話番号（携帯電話、自宅の固定電話、勤務先の電話等）がある場合に記入してください。
３　町営住宅の管理上、緊急と判断した際には、緊急連絡先に記入いただいた方に連絡して情報提供等を求める場合があります。