様式第８号（第９条関係）
　年　　月　　日　
北広島町長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
住宅名	町有千代田住宅
　第　　棟　第　　　号室	
入居者氏名	印	
電話	（　　　　）　　　－	
　
北広島町有千代田住宅同居承認申請書

北広島町有千代田住宅条例第12条の規定に基づき、次の者を同居させたいので承認いただくよう申請いたします。
　なお、この申請書の記載内容が事実と相違するとき、又は同居させようとする者が暴力団員であることが判明したときは、町有千代田住宅を明け渡します。
同居させようとする者の氏名	入居者との続柄	生年月日	勤務先名・電話	年間総収入
　　　（円）	
		．　．	
　（　　　）　　－		
		．　．	
　（　　　）　　－	日	
		．　．	
　（　　　）　　－		
現在の世帯員数		
人	部屋数及び畳数
　　　　　　　間　　　　　　　畳		
同居の理由
　（詳細に）				
（注）　続柄の証明できる書類及び現世帯、同居予定者の所得証明書を添付すること。

同居承認書

上記の同居については、次の条件を付して承認します。
　[承認の条件]
　　１　住宅名義人が退去するときは同時に退去すること。
　　２　同居許可期間の定められている者は、期間満了後速やかに退去すること。

年　　月　　日

北広島町長　　　　　　　　　　印

申請人　　　　　　　　　　様