様式第10号（第11条関係）
年　　月　　日　
北広島町長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住宅名	町有千代田住宅　
第　　棟　第　　　号室	
入居者氏名		
申請者氏名	印	
電話	（　　　　）　　　－	

　北広島町有千代田住宅入居承継承認申請書

　北広島町有千代田住宅条例第13条の規定に基づき、次のとおり承継をしたいので承認を申請します。
なお、この申請書の記載内容が事実と相違するとき、又は同居させようとする者が暴力団員であることが判明したときは、町有千代田住宅を明け渡します。
入居承継申請者氏名		入居者と申請者の続柄	　　　	
承継入居者の世帯状況	
申請者との続柄	氏名	生年月日	年齢	勤務先	年間総収入
　　　（円）
日	
本人						

						
申請者がこの住宅に入居した年月日	年　　　月　　　日	
承継入居しようとする理由		
（注）　１　申請者と同居者の所得証明書及び申請者と入居者の続柄の証明できる書類を添付すること
２　町有千代田住宅入居決定通知書を添付すること（同居の承認を受けている場合は、同居承認書を添付すること。）。
	
入居承継承認書

上記の入居承継について、次の条件を付して承認します。
　[承認の条件]　被承継者に属するすべての義務を同時に承継すること。

年　　月　　日　　

北広島町長　　　　　　　　　　印

申請人　　　　　　　　　　様