様式第11号（第13条関係）
年　　月　　日　
北広島町長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住宅名	町有千代田住宅
　第　　棟　第　　　号室	
入居者氏名		
申請者氏名	印	
電話	（　　　　）　　　－	

　北広島町有千代田住宅（家賃・敷金）の（減免・徴収猶予）申請書
　北広島町有住宅条例第16条及び第19条第2項の規定に基づき、下記のとおり（家賃・敷金）の（減免・徴収猶予）を申請します。
家賃額
（敷金の額）	月額　　　　　円（　　年　　月　　日分まで完納）
　　　　　　　　　円	
減免を申請する期間
（猶予を希望する期間）	家賃	　　　　　　　年　　月分から　　年　　月分まで	
	敷金	　　年　　月　　日まで、減免・猶予希望額　　　円	
	氏名	続柄	生年月日	年齢	職業（学校名）	収入額	備考	
入居者世帯の状況							日	

								

徴収猶予を希望する場合完納方法		
減免又は徴収猶予を申請する理由		
（添付書類）　世帯全員の収入を証明する書類を添付すること。	
なお、町有千代田住宅（家賃・敷金）の（減免・徴収猶予）の決定を受けた場合は、次の事項を守ることを誓約します。
１　（減免・徴収猶予）後の（家賃・敷金）は、納入期日までに納めます。
２　入居世帯員に増減があったとき、入居世帯員の収入に増減があったとき及び（家賃・敷金）の（減免・徴収猶予）を必要とする理由がなくなったときは、必ず届け出ます。