様式第14号（第16条関係）
年　　月　　日　
北広島町長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住宅名	町有千代田住宅
　第　　棟　第　　　号室	
入居者氏名	印	
電話	（　　　　）　　　－	

　北広島町有千代田住宅滅失・損傷報告書

　
次のとおり町有千代田住宅が滅失（損傷）したので、北広島町有千代田住宅条例第23条第2項の規定に基づき報告します。

滅失・損傷住宅名	町有千代田住宅　　第　　棟　第　　　号室	
入居者氏名		
滅失・損傷場所	滅失・損傷の状況、原因及び略図	箇所数	

			
住宅監理者の意見	
監理者名　　　　　　　　　　　　　印