様式第15号（第17条関係）
年　　月　　日　
北広島町長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住宅名	町有千代田住宅
　第　　棟　第　　　号室	
入居者氏名	印	
電話	（　　　）　　－	

　北広島町有千代田住宅長期不在届出書

　
北広島町有千代田住宅条例第25条の規定に基づき、次のとおり長期不在としたいので届け出ます。

住宅名	町有千代田住宅　　第　　棟　第　　　　号室	
入居者氏名		
長期不在の期間	年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　日（月）間　
年　　月　　日まで	
行先		TEL	（　　）　　－	
長期不在の理由		
不在中の管理		
管理委嘱者氏名		TEL	（　　）　　－	
管理委嘱者住所		
管理委嘱者勤務先		TEL	（　　）　　－