様式第17号（第19条関係）

年　　月　　日　

北広島町長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住宅名	町有千代田住宅
　第　　棟　第　　号室	
入居者氏名	㊞	
電話	（　　　　）　　　－	

　町有千代田住宅明渡届

　
次のとおり町有千代田住宅を明け渡しますので、北広島町有千代田住宅条例第29条第1項の規定により届け出します。
　なお、当該住宅を明け渡すときは、原状回復をすることを誓約します。
明渡年月日	　年　　月　　日（　　曜日）	
転出先住所	〒　　－　　

	電話	　（　　　）

明渡理由		
住宅の維持の状況		
検査希望日	　　　　　　　　年　　月　　日（　　曜日）　　時	
（注） この明渡届は、町有千代田住宅の明渡日の30日前までに提出し、町長の指定する者の検査を受けること。