様式第22号（第26条関係）
年　　月　　日
　

北広島町長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　町有千代田住宅　第　棟　第　　　号室
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

北広島町有千代田住宅駐車場返還届出書
　
　下記のとおり、駐車場を返還いたしますので、北広島町有千代田住宅条例規則第25条の規定により届け出ます。
駐車場使用者
（申請者との続柄）	　氏名　　　　　　　　　　　（所有者：　　　　　　　　）
　　　（続柄：　　　　）	
返還予定日	年　　　　月　　　　日	
車種		
排気量		
自動車登録番号		
駐車場区画番号		
（注） この返還届出書は、駐車場の返還日の5日前までに提出すること。