様式第3号(第5条関係)
設備取得奨励金交付申請書

年　　月　　日　　

　　　北広島町長　様

所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　㊞　　

　平成　　年　　月　　日付け北企指令第　　　　号による北広島町企業立地奨励事業者の指定に基づく　　　　年度北広島町企業立地奨励金の交付を受けたいので、つぎのとおり関係書類を添えて申請します。

　１　奨励金額　　　　　　　　　　　　　　円

　２　添付書類