様式第１号（第２条関係）

北広島町図書館施設使用許可申請書

年　　月　　日　　

　　　北広島町図書館長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

北広島町図書館の施設を次のとおり使用したいので、北広島町図書館条例第12条の規定により申請します。
使用時間	　　年　　月　　日（　　）　　時　　分～　　時　　分	
使用目的		
使用施設	１　大朝文化ホール　　　　２　研修室	
使用責任者		使用人数	　　　　　　　　人	
使用備品		冷暖房の
使用	有　・　無	
　※　使用後は必ず清掃のうえ、原状に復してください。
　※　ご記入いただいた氏名、住所等は通常の図書館業務に使用する以外の目的では使用しません。