様式第５号（第15条関係）
複　写（コ　ピ　ー）申　込　用　紙
年　　月　　日　　
　１　複写する資料は、北広島町図書館の図書資料に限ります。
　２　複写は、著作物の一部分を１人につき１部とします。
　３　複写する資料の著作権に関する一切の責任は申込者が負うものとします。
　４　複写できない資料は、次のとおりです。
　　(１)　保存上注意を要するもの、取扱い困難なもの
　　(２)　人権又はプライバシーを侵害するもの
　　(３)　当日の新聞、雑誌の最新号
　　(４)　その他館長の指定した資料
　　太い枠の中を記入してください。
申込する人の
氏名		
住所		
複　 写　 す　 る　 資　 料	資　　　料　　　の　　　名　　　前	ペ　ー　ジ	

			
複写目的		
料　　金	白　　黒　　　　　　　　　　枚× 10円＝　　　　　円	
	カ ラ ー　　　　　　　　　　枚×100円＝　　　　　円	
　※　ご記入いただいた氏名、住所等は通常の図書館業務に使用する以外の目的では使用しません。