様式第1号（第7条関係）

北広島町　産婦健康診査　補助券　１回目【受診の目安　　産後２週】	太枠内を本人が記入してください。		

	北広島町	
			産婦健康診査　補助券
1回目（受診の目安：産後2週間）	
				
			（フリガナ）	　	
			産婦氏名		
			産婦の生年月日	年　　　　月　　　　日	
			住　　所	北広島町
	
			子の生年月日
（産後　　　日目）	　
年　　　　月　　　　日
（産後　　　　　　　　　日目）	
			この産婦健康診査の結果を北広島町に報告することについて同意します。	
			上記産婦の健康診査を依頼します。	
			　【検査項目】
　（１）問診（生活環境，授乳状況，育児不安　等）
　（２）診察（子宮復古状況，悪露，乳房の状態　等）
　（３）体重・血圧測定
　（４）尿検査（蛋白・糖）
　（５）エジンバラ産後うつ質問票（EPDS)等を用いたアセスメント
　（６）保健指導	
			
　　年　　月　　日

実施医療機関の長　様

北広島町長　　　　　　　　　印

【産婦さんへ】
１　この補助券は、北広島町に住民登録をしている産婦の方（本人）のみ
使用できます。北広島町から転出された場合は使用できません。	

２　この補助券の使用期限は、産後８週未満です。

３　健康診査を受ける時は、太枠内と問診票（質問票I～Ⅲ）を記入の上、
別冊と母子健康手帳とともに医療機関等にお渡しください。

４　里帰り出産等により、広島県外の医療機関等でこの補助券を利用
される場合には、北広島町役場保健課へお問い合わせください。

５　健康診査の結果、医療を必要とする場合もありますので、念のため
  　健康保険証を持参してください。

６　結果は北広島町へ報告され、必要に応じて保健課から連絡させて
いただく場合がありますのでご了承ください。結果は保健指導・
統計調査以外での目的で使用されることはありません。

７　この補助券は、産婦健康診査の費用について、5,000円を限度に
　　補助するものです。
　　補助額（5,000円）を超える金額については自己負担となりますので
　　医療機関等の窓口でお支払い下さい。
　　産婦健康診査以外の費用は、助成対象となりません。

 【医療機関の方へ】

この補助券は、１回目の産婦健康診査にご使用ください。

１　費用の請求については、産婦健康診査結果票に所定事項を記入して、
結果票、問診票を添付して１か月分をとりまとめてください。
　　請求書に産婦健康診査結果票、問診票を添付して、総括表を記入の
上、翌月１０日までに広島県国民健康保険団体連合会へ送付して
ください。

２　産婦健康診査の結果によって早期に支援が必要と認められる場合、
速やかに北広島町役場保健課へご連絡ください。

３　助産所及び県外の医療機関等の場合、北広島町へお問い合わせ
ください。