様式第３号（第７条、第12条関係）
　　　　　　　　	　　　　　　　　　太枠内を本人が記入してください。	　	

	北広島町	
				保険者番号	7	1	3	4	0	4	7	5	
			産婦健康診査結果票（1回目）	
			受診年月	年　　　　　　　月　　　　日	
			（フリガナ）		
			産婦氏名		
			産婦の生年月日	年　　　　月　　　　日	
			住　　所	北広島町
	
			子の生年月日
（産後　　　日目）	年　　　　月　　　　日
（産後　　　　　　　　　日目）	
			上記産婦の健康診査の結果は、次のとおりでした。	
			エジンバラ産後
うつ病質問票
（EPDS）	合計点数（　　　　　　　　　　）点	
				備考（該当する場合は☑をしてください）	
				　□項目10が1点以上	
				　□医師等の判断により継続支援が必要	
			診査結果	※　該当する番号に○を記載してください。（）にその内容を記載してください。
１　異常なし
２　要経過観察　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３　要医療　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
４　治療中　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
			町による支援	□　要　　　　　　□　不要	
				特記事項（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
			※１　町による支援が必要な場合は、北広島町役場保健課へ連絡してください。
※２　請求時は問診票を添付して提出してください。	
			北広島町長　様

医療機関コード
実施医療機関等の
所在地及び名称

担当医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印