様式第５号（第7条、第12条関係）

北広島町産婦健康診査　問診票（1回目）

太枠内と問診票（質問票I～Ⅲ）を記入をして医療機関お渡しください。

記入日	年　　月　　日　	出 産 日	年　　月　　日　	
氏　名		生年月日	年　　月　　日　	
住　所	広島県山県郡北広島町	

	
北広島町	保険者番号	７１３４０４７５	
医療機関コード：

医療機関名　　：	

連絡先　北広島町役場保健課

		質問票Ⅰ				
						
	　	　育児支援チェックリスト	　	　		
	　			　		
	　	　あなたへ適切な支援を行うために、あなたのお気持ちや育児の状況について以下の質問にお答えください。あなたにあてはまるお答えのほうに、○をしてください。		
	　　		
	１　今回の妊娠中に、おなかの中の赤ちゃんやあなたの体について、または、お産の時に医師から何か問題があると言われましたか？		
			
	　						はい							いいえ														　		
	２　これまでに流産や死産、出産後１年間にお子さんを亡くされたことがありますか？		
	　						はい							いいえ														　		
	３　今までに心理的な、あるいは精神的な問題で、カウンセラーや精神科医師、または心療内科医師などに相談したことがありますか？		
			
	　						はい							いいえ														　		
	４　困ったときに相談する人についてお尋ねします。		
	　		①夫には、何でも打ち明けることができますか？		
	　						はい							いいえ						夫がいない	　		
	　		②お母さんには、何でも打ち明けることができますか？		
	　						はい							いいえ						実母がいない	　		
	　		③夫やお母さんの他にも相談できる人がいますか？		
	　						はい							いいえ														　		
	５　生活が苦しかったり、経済的な不安がありますか？　		
	　						はい							いいえ														　		
	６　子育てをしていく上で、今のお住まいや環境に満足してますか？		
	　						はい							いいえ														　		
	７　今回の妊娠中に、家族や親しい方が亡くなったり、あなたや家族や親しい方が重い病気になった
り事故にあったことがありましたか？		
			
	　						はい							いいえ														　		
	８　赤ちゃんが、なぜむずかったり、泣いたりしているのかがわからないことがありますか？		
	　						はい							いいえ														　		
	９　赤ちゃんを叩きたくなることがありますか？		
	　						はい							いいえ							　		

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質問票Ⅱ	
エジンバラ産後うつ病質問票（EPDS)	
　　産後の気分についてお尋ねします。あなたも赤ちゃんもお元気ですか。最近のあなたの気分をチェックしてみましょう。今日だけでなく、過去７日間にあなたが感じたことに最も近い答えに○をつけてください。必ず１０項目全部に答えてください。	
１　笑うことができたし、物事のおもしろい
　　面もわかった。
　（　　）いつもと同様にできた。
　（　　）あまりできなかった。
　（　　）明らかにできなかった。
　（　　）全くできなかった。	 ６  することがたくさんあって大変だった。
　（　　）はい、たいてい対処できなかった。
　（　　）はい、いつものようにうまく対処
　　　　　できなかった。
　（　　）いいえ、たいていうまく対処した。
　（　　）いいえ、普段通りに対処した。	
 2　物事を楽しみにして待った。
　（　　）いつもと同様にできた。
　（　　）あまりできなかった。
　（　　）明らかにできなかった。
　（　　）ほとんどできなかった。	 ７  不幸せな気分なので，眠りにくかった。
　　（　　）はい、ほとんどいつもそうだった。
　　（　　）はい、時々そうだった。
　　（　　）いいえ、あまり度々ではなかった。
　　（　　）いいえ、全くなかった	
 3　 物事がうまくいかない時、自分を
　　不必要に責めた。
　（　　）はい、たいていそうだった。
　（　　）はい、時々そうだった。
　（　　）いいえ、あまり度々ではなかった。
　（　　）いいえ、全くなかった。	 ８  悲しくなったり、惨めになったりした。
　（　　）はい、たいていそうだった。
　（　　）はい、かなりしばしばそうだった。
　（　　）いいえ、あまり度々ではなかった。
　（　　）いいえ、全くそうではなかった。
　	
 4   はっきりした理由もないのに不安に　
　　なったり、心配したりした。
　（　　）いいえ、そうではなかった。
　（　　）ほとんどそうではなかった。
　（　　）はい、時々あった。
　（　　）はい、しょっちゅうあった。	 ９  不幸せな気分なので、泣けてきた。（又は
不幸せな気分だったので、泣いていた）
　（　　）はい、たいていそうだった。
　（　　）はい、かなりしばしばそうだった。
　（　　）ほんの時々あった。
　（　　）いいえ、全くそうではなかった。	
 ５  はっきりした理由もないのに恐怖に
　　襲われた。
　（　　）はい、しょっちゅうあった。
　（　　）はい、時々あった。
　（　　）いいえ、めったになかった。
　（　　）いいえ、全くなかった。	10  自分自身を傷つけるという考えが浮かん
　　できた。
　（　  ）はい、かなりしばしばそうだった。
　（　  ）時々そうだった。
（　　）めったになかった。
　（　　）全くなかった。	
　　

質問票Ⅱ（EPDS)結果　　　　　点

		質問票Ⅲ				
						
	赤ちゃんへの気持ち質問票			
	あなたの赤ちゃんについて、どのように感じていますか？
　下にあげているそれぞれについて、今のあなたの気持ちに一番近いと感じられる表現に〇をつけて
ください。		
			
	　														ほとんどいつも		たまに強く		たまに少し		全然そう		
	　														強くそう感じる		そう感じる		そう感じる		感じない		
	1）赤ちゃんをいとおしいと感じる。
		（　　）		（　　）		（　　）		（　　）		
	2）赤ちゃんのためにしないといけないことがあるのに、おろおろして
どうしていいか、わからない時が
ある。		（　　）		（　　）		（　　）		（　　）		
																						　		
																						　		
	3）赤ちゃんのことが腹立たしく
いやになる。		（　　）		（　　）		（　　）		（　　）		
																						　		
	4）赤ちゃんに対して何も特別な
気持ちがわかない。		（　　）		（　　）		（　　）		（　　）		
																						　		
	5）赤ちゃんに対して怒りがこみ
あげる。		（　　）		（　　）		（　　）		（　　）		
																						　		
	6）赤ちゃんの世話を楽しみながら
している。		（　　）		（　　）		（　　）		（　　）		
																						　		
	7）こんな子でなかったらなあと思う。
		（　　）		（　　）		（　　）		（　　）		
	8）赤ちゃんを守ってあげたいと
感じる。		（　　）		（　　）		（　　）		（　　）		
																						　		
	9）この子がいなかったらなあと思う。
		（　　）		（　　）		（　　）		（　　）		
	10）赤ちゃんをとても身近に
感じる。		（　　）		（　　）		（　　）		（　　）