様式第７号（第10条関係）
産婦健康診査結果　情報提供書
年　　月　　日

北広島町　保健課　様
　　　　医療機関・助産所名　　　　　　　　　　　　　　　　
記入者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【医師・助産師・看護師・他　（　　　　　）】
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　産婦健康診査において、支援が必要と判断しましたので、今後の支援をお願いします。
産婦氏名
生年月日	
FAXで送付する際は、
記入しないでください。
後ほど、担当者から貴院へ
連絡します。

子の氏名
生年月日		
住　　所	
	
電話番号	
	
　産婦健康診査の結果
受診日	【2週間】　　　　　　年　　　月　　　　日	【１か月】　　　　　　年　　　月　　　日	
産婦健康
診査結果	・母体の状態
　□順調　　　　□要指導
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・授乳の状態
　□順調　　　　□要指導
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・エジンバラ産後うつ質問票
　□合計点　（　　　　　　　　　）点
　□質問項目10が1点以上
□医師の判断により継続支援が必要
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□専門医療機関の紹介
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	・母体の状態
　□順調　　　　□要指導
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・授乳の状態
　□順調　　　　□要指導
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・エジンバラ産後うつ質問票
　□合計点　（　　　　　　　　　）点
　□質問項目10が1点以上
□医師の判断により継続支援が必要
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□専門医療機関の紹介
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	※産婦健康診査問診票の写しを添付してください。	
支援を必要とする状況		
連絡事項	□本情報提供することについては、本人の同意を得ています。
□本情報提供をすることについて、本人の同意を得ていませんが、情報提供（児童福祉
法第21条の10の５）として連絡します。	
	結果報告書の送付希望　　　　有　　・　　無