様式第８号（第10条関係）
産婦健康診査　支援経過・結果報告書
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　北広島町　保健課　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　現在まで、次のとおり支援させていただきましたのでご報告いたします。
フリガナ
産婦氏名		生年月日		
住　　所	
	
　
対応方法	□　家庭訪問　  （　　　　　年　　　月　　　　日）
□　面接・電話  （　　　　　年　　　月　　　　日）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
支援時の
状況	【母の様子】
食欲　（　有　　・　　無　）
睡眠　（　良好　・　不良　）
疲労感（　有　・　無　）
乳房トラブル（　有　・　無　）
育児手技（　良好　・　不良）
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	【育児環境】
育児協力者・相談相手
（　無　・　有　　　　　　　　　　　　　　　　　）
経済状況（　安定　・　不安定　）
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	【特記事項：相談支援内容等】

	
今後の方針	□　継続支援　次回予定等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　産後ケア事業等、産後の支援サービスの提供（　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　）
□　相談等、関係機関の紹介（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　）
□　支援を終了
□　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
本報告書を送付することについての本人の同意　　　　　　□　有　　　　　　　□無