様式第９号（第12条関係）

請求書

北広島町産婦健康診査事業委託料（　　　年　　月健診分）を、下記のとおり請求します。

￥　　　　　　　　　.－

内　訳
検査項目	受診者数
	単　　価
	小　　計
×	
１回目	人　	５，０００円　	円	
２回目	人　	５，０００円		
委託料総計	円	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

北広島町長　様

住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　㊞

振込先	　　　　銀　　行
　　　　農　　協
　　　　信用組合	　　　支店
支所	普通
当座	口座番号

	

	

　	
口座名義人	フリガナ