様式第10号（第14条関係）
北広島町産婦健康診査受診助成申請書

年　　月　　日
北広島町長　様

産婦健康診査の受診に要した費用について助成を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

申請者	氏名	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
	
	住所	〒

電話　　　　（　　　　）　　　　	
	生年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
出産日	　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
受診者（産婦）
※申請者と同一の場合は、記載は不要です。	氏名	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
	
	生年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
受診医療機関等	名称	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
	
	所在地	〒
電話番号　　　（　　　）　　　	
医療機関等に
支払った金額	1回目
（2週間）	
円	助成申請額	円	
	2回目
（1か月）	
円			
添付書類	□	産婦健康診査結果票（様式第３号、様式第４号）
□	産婦健康診査補助券（様式第１号、様式第２号）
□	母子健康手帳コピー
□	医療機関等が発行した産婦健康診査の費用にかかる領収書
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　）