公費撤去

様式第３号（第８条関係）

被災建築物等・災害等廃棄物撤去に係る完了通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（申請者）

　　　　　　　　　　　　　様
北広島町長　　　　　　　　　印

年　　月　　日付で決定した被災建築物等・災害等廃棄物の撤去について、下記のとおり完了したので通知します。

記

１．撤去した被災建築物等・災害等廃棄物の所在地

　　広島県山県郡北広島町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．撤去した被災建築物等・被災民有地の所有者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３．施工業者（事業者名・所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４．撤去完了日
　　　　　年　　　月　　　日
以上