様式第１号（第４条関係）

公費撤去

被災建築物等・災害等廃棄物撤去申請書

北広島町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（申請者）
ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
（法人名称・代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住民票住所　北広島町　　　　　　 　　　番地　　　
連絡先電話番号　　　　　　　　　 　　　　　　　　
家屋等の所有者との関係　□ 本人
□ 本人以外（　　　　　　　　）

災害によって損壊した被災建築物等及び災害等廃棄物の撤去について、北広島町における令和３年８月豪雨災害に係る被災建築物等及び災害等廃棄物の撤去に関する要綱第４条第３項の規定により申請します。

１．撤去を希望する被災物件の種類
　　□　被災建築物等　　　　　　□　民有地内に流入した災害等廃棄物（被災民有地）

２．被災建築物等・被災民有地の所在地
　　広島県山県郡北広島町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３．被災建築物等・被災民有地の所有者の氏名
　※共有名義の場合は、代表者の方の氏名をご記入ください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４．撤去を希望する被災建築物等・災害等廃棄物の種類及び数量
　①　家屋（　　　　棟）
　②　工作物　※倉庫、物置、小屋、事業所、店舗、塀等の種類と、その数を記入してください。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　③　災害等廃棄物　
※損壊・変質し、本来の用をなさなくなったもの又はこれらと土砂、流木、岩石等の物質が混ざったもの
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※上記のうち、北広島町が罹災証明書を交付しないものについては、本撤去申請を受け付けた後、北広島町が被害状況の調査を行います。

５．撤去を希望する被災建築物等の罹災証明書の取得　　　　□ 取得済　□ 未取得
６．被災建築物等・災害等廃棄物の撤去の際の現場立会い　　□ する　　□ しない
７．確認事項
①本申請の対象の家屋等、並びに当該家屋等の内部及び当該家屋等の周辺にある財物（申請者又はその代理人が、当該家屋等の撤去に着手する前までに、処分に同意しない旨を申し出たものを除く。以下、「家屋・財物等」という。）の撤去及び処分に関しては、すべての権利関係者（共有者、抵当権者など）の同意を得ており、北広島町及びその委託を受けた者に対し、一切の不服申し立て及び紛争の提起はいたしません。
②家屋等の撤去及び処分に関し、権利関係者その他の者との紛争が発生した場合は、申請者である私の責任において解決することを確約します。
③家屋・財物等の撤去及び処分の実施のため、北広島町及びその委託を受けた者が本申請の対象の家屋等の敷地内に立ち入ることに同意します。
④その他の北広島町の事業の実施のため、本申請書に記載された個人情報その他の情報について、北広島町の委託を受けた者に提供することを了承します。

□　上記確認事項に同意する
※　□内に✔を記入してください。　　署名欄　　　　　　　　　　　　　　　　印
提出書類チェック欄　□　配置図　□現況写真　□申請者本人の身分証明書の写し　□罹災証明書の写し