様式第1号(第5条関係)
北広島町新型コロナウイルス
米価下落次期作支援事業給付金交付申請書兼実績報告書

年　　　月　　　日

　北広島町長　　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(事業所住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(個人の場合は氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　TEL　　　　　　―　　　　―　　　　
(日中連絡のつく電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　

　北広島町新型コロナウイルス米価下落次期作支援事業給付金の交付を受けたいので、北広島町新型コロナウイルス米価下落次期作支援事業給付金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて申請します。

1　交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　円

2　令和3年度主食用米(加工用米を除く。)作付面積　　　　　　　　m2
　　　　　　　　　　　　　　　　　控除面積　　　　　　　　　　m2
　　　　　　　　　　　　　　　　　交付対象面積　　　　　　　　m2≒　　　　　a

3　添付書類
(1)誓約書(様式第2号)　※暴力団関係及び税務等情報
(2)北広島町新型コロナウイルス米価下落次期作支援事業給付金交付請求書(様式第3号)
(3)その他、町長が必要と認める書類