様式第2号(第5条関係)

誓約書

　私は、北広島町新型コロナウイルス米価下落次期作支援事業給付金(以下「給付金」とい
う。)の交付を受けるにあたり、次の内容について、誓約します。
　この誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

1　反社会的行為に関して
(1)事業者の役員等(個人である場合はその者、法人その他の団体である場合は役員等)が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)に規定する暴力団関係者(暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者)に該当しません。
(2)上記に関し、必要に応じて警察に照会すること、また、警察から給付金の申請書類に記載された情報の提出を求められた場合は提供することに同意します。

2　税務等の情報の閲覧に関して
(1)給付金の申請に必要な滞納状況の確認について、町が管理する町税及び使用料情報の閲覧に同意します。

　北広島町長　　様

年　　　月　　　日

(申請者)　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(事業所住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　(個人の場合は氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(生年月日：　　　　　年　　　月　　　日)　　　　
※個人の場合、生年月日の記載が必要